《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》政策解讀

近日，國家醫(yī)保局會同財政部印發(fā)了《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號，以下簡稱《通知》）?，F(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下。

一、《通知》出臺背景

為貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革。隨著全國統(tǒng)一大市場的形成，人口流動日益頻繁，異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模持續(xù)增加。與此同時，醫(yī)保支付方式改革三年行動計劃落地實施，全國已基本實現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)住院費(fèi)用按病種付費(fèi)。隨著改革的深入，將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)，是實現(xiàn)就醫(yī)地將異地人員納入本地同質(zhì)化管理的必然要求。為此，國家醫(yī)保局與財政部積極研究，決定在全國范圍內(nèi)有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理。

二、工作目標(biāo)

深化醫(yī)保支付方式改革，規(guī)范異地就醫(yī)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，推動建立統(tǒng)一規(guī)范、內(nèi)外協(xié)同、統(tǒng)籌平衡、安全高效的異地就醫(yī)醫(yī)保支付機(jī)制。2025年底前，所有省份要將省內(nèi)異地住院直接結(jié)算費(fèi)用納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，包括按病組（DRG）付費(fèi)和病種分值（DIP）付費(fèi)兩種形式。

三、主要原則及措施

（一）堅持統(tǒng)一規(guī)范。一是明確將省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用統(tǒng)一納入就醫(yī)地按病種付費(fèi)管理，參照就醫(yī)地付費(fèi)方式。二是要求就醫(yī)地醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)等核心要素管理及特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套措施。三是要求省級醫(yī)保部門落實好統(tǒng)籌管理責(zé)任，逐步實現(xiàn)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一。

（二）堅持內(nèi)外協(xié)同。一是要求省級醫(yī)保部門建立健全就醫(yī)地與參保地協(xié)商協(xié)作機(jī)制，指導(dǎo)統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)參保地醫(yī)?；鸪惺苣芰途歪t(yī)地同質(zhì)化管理要求，在確?；鸢踩沙掷m(xù)的前提下滿足參保群眾就醫(yī)需求和醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展需要。二是省級醫(yī)保部門要確定統(tǒng)一的異地就醫(yī)結(jié)算清算規(guī)則，統(tǒng)籌做好本地和省內(nèi)異地住院費(fèi)用醫(yī)?；鸾Y(jié)算清算工作。三是鼓勵有條件的省份探索建立聯(lián)合辦公機(jī)制，共同推動省內(nèi)異地就醫(yī)按病種付費(fèi)工作落實落地。

（三）堅持統(tǒng)籌平衡。一是要求統(tǒng)籌本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平，充分考慮流入地診療服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與流出地醫(yī)保基金安全之間的平衡，維護(hù)參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡，各省具體政策、經(jīng)辦能力之間的平衡等，協(xié)同推進(jìn)改革工作。二是要求各地完善病種分組調(diào)整方案，探索將省內(nèi)異地住院結(jié)算的醫(yī)?；鸺{入就醫(yī)地總額預(yù)算管理，合理確定本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平。三是明確改革初期，結(jié)合異地就醫(yī)結(jié)算規(guī)模、長期居住和轉(zhuǎn)診人員類型分布，就醫(yī)地可單獨(dú)設(shè)置省內(nèi)異地住院病種支付標(biāo)準(zhǔn)，或在本地標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上設(shè)定調(diào)節(jié)系數(shù)。隨著改革深入，逐步縮小本地和省內(nèi)異地住院病種支付差距。

（四）堅持安全高效。一是完善信息系統(tǒng)，提升信息化支撐力度，擴(kuò)大醫(yī)保基金結(jié)算清單的質(zhì)控管理范圍，支持省內(nèi)異地住院費(fèi)用在就醫(yī)地入組計算后能與參保地進(jìn)行結(jié)算、清算。二是要求加快推進(jìn)國家DRG/DIP功能模塊應(yīng)用，地方各級醫(yī)保部門要指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果查詢、結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導(dǎo)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。三是要求就醫(yī)地將省內(nèi)異地住院費(fèi)用納入本地日常管理范圍，創(chuàng)新支付方式智能審核應(yīng)用場景，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程管理。